Pemberantasan Helicobacter pylori: obat mana yang harus dipilih?
Setengah abad yang lalu, ada beberapa teori yang menawarkan versi mereka tentang penyebab sakit maag dan usus. Titik baliknya adalah 1979, ketika, sebagai hasil penelitian ilmiah, terbukti bahwa sumber utama masalah ini adalah bakteri Helicobacter pylori, yang biasanya ada dengan aman di saluran pencernaan selama lebih dari setengah dari semua perwakilan umat manusia. Setiap penurunan pertahanan kekebalan adalah alasan yang baik untuk reproduksi koloni Helicobacter pylori. Untuk pengobatan heliobacteriosis, skema telah dibuat untuk pemberantasan bakteri patogen dari tubuh manusia.
skema terapi pemberantasan Helicobacter pylori
Ketika seorang dokter memilih rejimen terapi eradikasi dalam setiap kasus, faktor-faktor berikut harus diperhitungkan:
- Mode Terapi;
- Proyeksi durasi pengobatan;
- Gambaran klinis kasus heliobakteriosis ini;
- Biaya obat yang termasuk dalam rejimen pengobatan.
Asosiasi Gastroenterologi Rusia dan Kelompok Rusia untuk Studi Helicobacter pylori merekomendasikan untuk menggunakan rejimen terapi tiga komponen gabungan sebagai dasar yang memenuhi prinsip-prinsip berikut:
- Kemampuan untuk membasmi bakteri setidaknya dalam 80% kasus;
- Tidak ada efek samping yang memaksa dokter yang hadir untuk membatalkan rejimen pengobatan, atau memprovokasi pasien untuk berhenti minum obat (hingga 5% dari kasus tersebut diperbolehkan);
- efisiensi bahkan dengan kursus singkat tidak lebih dari 1-2 minggu.
Metode peresepan terapi eradikasi didasarkan pada rekomendasi yang dikembangkan oleh komunitas global gastroenterologis di Maastricht pada tahun 1996 dan diperbarui pada tahun 2000
Rekomendasi Perjanjian Maastricht Kedua tentang terapi H. pylori:
- Dalam kasus ulkus peptikum tanpa komplikasi setelah terapi eradikasi, penggunaan obat antisekresi tidak diperlukan.
- Indikasi terapi eradikasi selain tukak peptik: MALT-limfoma, gastritis atrofi, hubungan keluarga dekat dengan penderita kanker lambung, kondisi kanker lambung setelah reseksi, keinginan pasien.
- Pengobatan infeksi Helicobacter pylori harus memperhitungkan kemungkinan kegagalan terapi eradikasi lini pertama dan perlunya penggunaan lini kedua jika bakteri tetap ada di dalam tubuh. Diusulkan untuk memasukkan 2 antibiotik dalam skema eradikasi lini pertama (terapi tiga): Klaritromisin + Amoksisilin (atau Metronidazol) dan penghambat pompa proton (atau Ranitidine). Itu berlangsung tidak lebih dari 7 hari. Jika tidak berhasil, dianjurkan untuk menggunakan rejimen lini kedua (quadrotherapy), yang meliputi 2 antibiotik: Tetrasiklin + Metronidazol, preparat bismut, dan penghambat pompa proton. Durasi penggunaan quadrotherapy adalah 7 hari.
- Saat ini, obat antibakteri spesifik, probiotik, dan vaksin yang ditujukan secara eksklusif terhadap Helicobacter pylori tidak digunakan dalam praktik, mereka masih dalam pengembangan.
Para pengembang rekomendasi Maastricht mengecualikan dari rejimen pengobatan kombinasi biasa untuk Rusia: Amoksisilin + Metronidazol + penghambat pompa proton karena peningkatan resistensi Helicobacter pylori terhadap turunan nitroimidazole. Studi oleh ilmuwan Rusia telah mengkonfirmasi efisiensi rendah dari kombinasi ini (hanya 30%). Ahli gastroenterologi Rusia dalam terapi eradikasi lini pertama sering menggunakan terapi tiga kali lipat yang terjangkau dan efektif, yang meliputi bismut + Amoksisilin + Furazolidone. Peningkatan terapi anti-Helicobacter terus berlanjut. Pada tahun 2005, skema terapi eradikasi modern lini pertama, kedua, ketiga dikembangkan di Belanda.
Pemberantasan Helicobacter pylori lini pertama
Regimen lini pertama tiga komponen mendapatkan namanya dari fakta bahwa ia terdiri dari tiga obat:
- antibiotik Klaritromisin,
- antibiotik Amoksisilin,
- inhibitor pompa proton berdasarkan Omeprazole, yang mengatur aktivitas lingkungan asam jus lambung.
Inhibitor pompa proton memungkinkan Anda untuk menyingkirkan banyak manifestasi negatif dari tukak dan gastritis yang disebabkan oleh peningkatan keasaman lingkungan lambung, serta untuk menghindari pembatasan yang terlalu ketat yang dimasukkan ke dalam makanan pasien dengan tukak lambung. Namun, pembatasan tetap ada, meski tidak seketat itu.
Penggantian Amoksisilin dengan antibiotik Nifuratel atau Metronidazol diperbolehkan. Menurut indikasi, ahli gastroenterologi dapat meresepkan obat berdasarkan turunan bismut dalam skema 4. Biasanya, obat-obatan tersebut termasuk dalam rejimen pemberantasan lini kedua, tetapi sifatnya memiliki efek positif pada jalannya proses penghentian proses inflamasi. Lapisan pelindung terbentuk di permukaan perut, meredakan gejala peradangan dan nyeri.
Skema ringan untuk pasien lanjut usia:
- Antibiotik Amoksisilin;
- Penghambat pompa proton;
- Persiapan Bismut.
Untuk meningkatkan efektivitas terapi lini pertama standar, diusulkan untuk menggandakan durasi penggunaannya - dari 7 menjadi 14 hari. Efisiensi yang diharapkan - hingga 95%. Jika pengobatan tidak efektif, dokter menyarankan untuk beralih ke terapi eradikasi lini kedua.
Pemberantasan Helicobacter pylori lini kedua
Empat komponen skema pemberantasan lini kedua:
- 2 antibiotik: Tetrasiklin + Metronidazol, atau Amoksisilin + obat dari kelompok nitrofuran;
- Penghambat pompa proton;
- Persiapan Bismut.
Sediaan berbasis bismut adalah sitoprotektor yang sangat baik yang mengembalikan struktur sel-sel mukosa lambung dan usus dan ketahanannya terhadap efek agresif asam dan produk limbah Helicobacter pylori. Selain itu, mereka memiliki efek bakterisida, seminimal mungkin mengurangi risiko kekambuhan heliobakteriosis. Saat merencanakan rejimen eradikasi lini kedua, tidak disarankan untuk menggunakan antibiotik yang digunakan sebelumnya. Regimen terapi empat kali lipat yang efektif, terjangkau dan murah dengan bismut juga bukan tanpa kekurangan:
- Banyak pil yang diminum (18 per hari);
- Efek samping yang umum;
- 4x rejimen dosis.
Untuk meningkatkan efektivitas terapi dengan obat bismut, buah-buahan, jus, dan susu dikeluarkan dari diet selama pengobatan. Durasi terapi lini kedua adalah 10-14 hari.
Lini ketiga pemberantasan Helicobacter pylori
Sangat jarang harus beralih ke terapi eradikasi lini ketiga, tetapi kemungkinan ini masih ada. Sebelum memulai penerapan skema ketiga, pasien diuji sensitivitas strain Helicobacter pylori terhadap antibiotik.
Obat 3 baris:
- Dua antibiotik yang belum pernah digunakan yang menunjukkan tingkat efektivitas tertinggi dalam diagnostik laboratorium;
- Sediaan bismut;
- Penghambat pompa proton.
Obat berbahan dasar bismut (tripotassium bismuth dicitrate) memiliki efek yang kompleks:
- Meringankan manifestasi dispepsia (kembung, mulas, gastralgia); bertindak melawan Helicobacter pylori sebagai agen bakterisida yang efektif;
- Merangsang regenerasi kerusakan pada lapisan dinding perut yang lebih dalam.
Terapi lini ketiga menurut rekomendasi Maastricht dari pertemuan ketiga termasuk obat-obatan dari kelompok rifamycin (Rifabutin) dan kuinolon (Levofloxacin). Kombinasi ini efektif pada 91% kasus. Resistensi Helicobacter pylori terhadap Rifabutin sangat rendah, oleh karena itu, dimasukkannya dalam protokol pengobatan bersama dengan Amoksisilin dan inhibitor pompa proton memungkinkan untuk meningkatkan efektivitas terapi dan bahkan mengabaikan resistensi bakteri terhadap Metronidazol dan Klaritromisin.
Pilihan obat jika perlu mengulang terapi eradikasi
Regimen pertama, kedua, dan bahkan ketiga terapi Helicobacter pylori mungkin tidak efektif bila persentase pemberantasan adalah 80% atau kurang dari kasus pencapaian target tujuan pengobatan. Efektivitas pengobatan berkurang karena resistensi bakteri terhadap antibiotik, sehingga para peneliti masalah tidak berhenti mencari rejimen yang lebih baik.
Resistensi Helicobacter pylori terhadap Amoksisilin (kurang dari 1%), terhadap Tetrasiklin (mendekati 0) tidak menimbulkan kekhawatiran.
Jumlah strain bakteri yang resisten terhadap obat antibakteri lain:
- Untuk Klaritromisin - di Eropa dari 9,9 hingga 18%, di Moskow - 19,3% pada orang dewasa, 28,5% pada anak-anak;
- Untuk Metronidazol - di Eropa dari 20 hingga 40%, di Moskow - 54,8% pada orang dewasa, 23,8% pada anak-anak
Hal ini disebabkan oleh seringnya resep antibiotik dari kelompok makrolida dalam praktik pediatrik dan terapeutik. Yang tidak kalah pentingnya dalam keberhasilan terapi eradikasi adalah penghambat pompa proton, yang menciptakan lingkungan yang menguntungkan di saluran pencernaan untuk penggunaan antibiotik. Dengan rendahnya kualitas obat pada kelompok ini, efektivitas agen antibakteri juga menurun.
Studi sedang dilakukan untuk menambahkan probiotik ke terapi standar untuk mengurangi frekuensi tinja dan perut kembung.
Skema baru untuk pemberantasan bakteri telah muncul - terapi sekuensial, yang memakan waktu 10 hari. Ini digunakan ketika skema baris pertama gagal.
Dalam 5 hari pertama terima:
- Proton pump inhibitor - 2 kali sehari;
- Amoksisilin - 2000 mg/hari.
Dalam 5 hari ke depan:
- Proton pump inhibitor - 2 kali sehari;
- Klaritromisin - 1000 mg/hari;
- Tinidazole - 1000 mg/hari.
Menurut penelitian, bahkan pada pasien yang terinfeksi Helicobacter pylori dengan resistensi tinggi terhadap Klaritromisin, pemberantasan meningkat dari 29% menjadi 89%. Pada pasien yang tersisa dengan eradikasi lini pertama yang tidak berhasil, angkanya meningkat dari 78% menjadi 91%.
Protokol pengobatan Helicobacter pylori pada orang dewasa
Protokol utama untuk pemberantasan Helicobacter pylori pada orang dewasa yang direkomendasikan oleh Konsensus Toronto dan Maastricht 2016:
| Nama protokol | Komponen protokol | Durasi | Indikasi | |
| 1 | Terapi Triple |
|
14 | 1 garis pemberantasan |
| 2 | Terapi Bismut Quad Standar |
|
10-14 | 2 Jalur pemberantasan di daerah dengan resistensi Hp rendah terhadap Klaritromisin |
| 3 | Mengoptimalkan Terapi Bismut Quad |
|
14 | Sama |
| 4 | Terapi Quad Bersamaan Bebas Bismut |
|
10 | 1 baris pemberantasan atau 2-3 baris jika yang sebelumnya tidak efektif |
| 5 | Terapi Bersamaan yang Dioptimalkan |
|
14 | Sama |
| 6 | Terapi sekuensial yang dioptimalkan dengan Levofloxacin |
1 tahap - 5 hari:
2 tahap - 5 hari:
|
5+5 | 2 atau 3 garis pemberantasan |
| 7 | Terapi hibrida |
1 tahap - 7 hari:
2 tahap - 7 hari:
|
7+7 | 2 atau 3 garis pemberantasan |
| 8 | Terapi tiga kali dengan Levofloxacin |
|
10-14 | 2 atau 3 garis pemberantasan |
| 9 | Terapi empat kali lipat dengan Levofloxacin |
|
14 | 2-3 garis pemberantasan |
| 10 | Terapi empat kali lipat Bismut |
|
14 | 1, 2, 3 garis pemberantasan |
| 11 | Terapi Tiga Ribafutin |
|
10 | opsi penyelesaian untuk upaya yang gagal 1, 2, 3 baris pemberantasan |
Untuk meningkatkan efektivitas pengobatan, disarankan untuk menggunakan opsi pemberantasan yang dioptimalkan - terapi sekuensial dan hibrida. Mereka termasuk dosis PPI (proton pump inhibitors) yang lebih tinggi, memiliki masa pengobatan yang lebih lama, dan memiliki potensi yang lebih kuat.
Agar pengobatan berhasil, penting untuk mendidik pasien tentang manfaat dari rejimen pengobatan yang digunakan dan kemungkinan efek sampingnya.
