Apa itu polip berbahaya di hidung? Apakah bisa sembuh tanpa operasi? Gejala, operasi untuk menghilangkan polip di hidung

Daftar Isi:

Apa itu polip berbahaya di hidung? Apakah bisa sembuh tanpa operasi? Gejala, operasi untuk menghilangkan polip di hidung
Apa itu polip berbahaya di hidung? Apakah bisa sembuh tanpa operasi? Gejala, operasi untuk menghilangkan polip di hidung
Anonim

Apa itu polip berbahaya di hidung? Gejala, pengobatan dan penghapusan

Polip di hidung
Polip di hidung

Polip hidung adalah neoplasma bulat jinak yang merupakan hasil dari pertumbuhan berlebih dari selaput lendir yang melapisi rongga hidung. Dalam penampilan, mereka mungkin terlihat seperti jamur, kacang polong, atau tandan anggur.

Menurut statistik, polip hidung adalah komplikasi paling umum dari rinitis kronis. Di dunia, menurut berbagai sumber, dari 1 hingga 4% orang menderita mereka, sebagian besar pembawa pria. Mereka mengembangkan pertumbuhan 4 kali lebih sering daripada wanita. Jika kita beralih ke struktur pertumbuhan, maka polip antrokoanal mendominasi pada anak-anak (terbentuk dari selaput lendir yang melapisi sinus maksilaris), dan pada populasi orang dewasa, polip ethmoid (terbentuk dari selaput lendir yang melapisi labirin ethmoid).

Bahaya utama polip hidung adalah, jika tidak diobati, mereka dapat memperpendek umur pasien sekitar 6 tahun. Faktanya adalah bahwa setiap tetes vasokonstriktor tidak akan dapat memfasilitasi pernapasan hidung dengan polip. Untuk alasan ini, seseorang harus bernapas melalui mulutnya sepanjang waktu, yang sangat memperparah risiko berbagai penyakit pernapasan, dan juga meningkatkan kemungkinan mengembangkan asma.

Gejala polip hidung

Gejala yang menunjukkan adanya polip pada mukosa hidung adalah sebagai berikut:

  • Bernapas melalui hidung sulit atau tidak mungkin. Orang tersebut mengalami perasaan tersumbat terus-menerus. Kesulitan seperti itu disebabkan oleh fakta bahwa jaringan selaput lendir telah tumbuh dan menyumbat (baik seluruhnya atau sebagian) lumen pernapasan saluran hidung;
  • Ketika infeksi sekunder bergabung, kelenjar lendir mulai bekerja keras. Untuk alasan ini, produksi lendir pasien meningkat, dalam kasus lanjut mungkin memiliki kotoran purulen;
  • Orang tersebut mulai lebih sering bersin. Reaksi perlindungan tubuh ini dijelaskan oleh fakta bahwa polip mengiritasi silia yang menutupi dinding mukosa hidung. Mereka mengira itu benda asing dan menggunakan bersin untuk membersihkan hidung mereka;
  • Sakit Kepala. Mereka disebabkan oleh sejumlah faktor. Pertama, tubuh, termasuk otak, mulai menderita kekurangan oksigen. Kedua, formasi yang ditumbuhi secara signifikan memberi tekanan pada ujung saraf, menyebabkan reaksi nyeri alami. Ketiga, sakit kepala mungkin disebabkan oleh proses inflamasi yang terjadi di sinus paranasal (di labirin sphenoid, maxillary, ethmoidal atau di sinus frontal);
  • Gangguan fungsi penciuman. Dengan polip yang tumbuh terlalu banyak, hilangnya kepekaan terhadap bau dapat diamati. Gejala ini disebabkan oleh fakta bahwa jaringan ikat yang tumbuh berlebihan mengganggu fungsi reseptor yang bertanggung jawab atas persepsi aroma;
  • Polip hidung besar dapat mempengaruhi indera perasa pasien dan bahkan menyebabkan rasa tidak enak di mulut;
  • Pada masa kanak-kanak, pendidikan dapat menyebabkan pembentukan maloklusi. Jika polip muncul pada tahun pertama kehidupan, sulit untuk memberinya makan, karena anak tidak dapat mengisap dan menelan makanan secara normal. Akibatnya, bayi menderita malnutrisi kronis, yang menyebabkan penurunan berat badan dan malnutrisi umum;
  • Perubahan suara, perkembangan sengau. Akibat fakta bahwa aliran udara melalui saluran hidung terganggu, pasien mulai berbicara melalui hidung. Selain itu, diketahui bahwa hidung merupakan organ yang terlibat langsung dalam pembentukan bunyi ujaran.

Tahapan Penyakit

Keparahan gejala tergantung pada tahap pertumbuhan:

  1. Pada tahap pertama pertumbuhannya kecil, sehingga hanya menutupi septum hidung bagian atas. Pasien mengalami sedikit hidung tersumbat, yang sering dianggap sebagai ARVI normal. Namun, sudah pada tahap awal, polip dapat memicu perkembangan otitis media, tonsilitis atau adenoiditis;
  2. Tahap kedua polip hidung ditandai dengan pertumbuhan lebih lanjut dari jaringan ikat. Pasien mulai mengalami kesulitan dengan penciuman, suaranya berubah, sengau didapat. Ketika formasi mencapai tabung pendengaran, ucapan mulai terdistorsi, pendengaran memburuk. Jika Anda tidak mencari bantuan pada tahap ini, perubahan patologis mungkin tetap ada selamanya;
  3. Tahap ketiga ditandai dengan oklusi total saluran hidung, gejalanya semakin kuat. Ketika infeksi bergabung, suhu tubuh naik. Selain itu, pasien menderita sakit kepala, karena kelelahan yang meningkat. Kualitas hidup berkurang secara signifikan dengan debit hidung yang konstan.

Penyebab polip hidung

Polip di hidung
Polip di hidung

Sebelum beralih ke penghitungan penyebab munculnya polip, orang harus memahami mekanisme kemunculannya. Ketika virus atau bakteri memasuki tubuh manusia, agen infeksi berkembang biak. Ini memicu pengelupasan sel-sel mukosa hidung. Seseorang mulai menderita kemacetan, kesulitan bernapas, keluarnya cairan dari hidung yang berlebihan. Jika sistem kekebalan berfungsi normal, dan orang tersebut menerima perawatan yang memadai, maka dalam waktu sekitar seminggu pemulihan penuh terjadi.

Ketika prosesnya menjadi kronis, malfungsi kekebalan lokal, dan selaput lendir, untuk meningkatkan resistensi terhadap penyakit, berupaya meningkatkan area yang diduduki. Satu-satunya cara untuk menyadari hal ini adalah dengan mulai menanam dan memadatkan. Paling sering, proses ini terjadi di sinus paranasal. Pada titik tertentu, ada sedikit ruang untuk membagi sel, dan mereka masuk ke rongga hidung, dan polip terbentuk.

Oleh karena itu, penyebab spesifik yang menyebabkan pertumbuhan mukosa hidung adalah:

  • Infeksi dan pilek yang disertai pilek dan cukup sering terjadi;
  • Peradangan kronis yang terjadi pada sinus paranasal - sinusitis frontal, ethmoiditis, sinusitis;
  • Rhinitis asal alergi (hay fever);
  • Penyakit seperti asma, cystic fibrosis, sindrom Young, sindrom Churg-Strauss, mastositosis hidung, sindrom Kartagener, intoleransi aspirin;
  • Predisposisi herediter terhadap poliposis;
  • Bagian hidung yang terlalu sempit, pelanggaran struktur septum hidung;
  • Kegagalan patologis dalam pertahanan kekebalan.

Artinya, polip hidung adalah penyakit polietiologis, yang secara bersamaan dipengaruhi oleh anatomi hidung, peradangan kronis pada sinus dan alergi.

Mengapa polip hidung berbahaya?

Bahaya pertumbuhan mukosa hidung pertama-tama terletak pada perkembangan komplikasi. Ketika pernapasan alami melalui hidung tidak terhalang dengan cara apa pun, kelembapan dan pemanasan udara yang masuk ke paru-paru terjadi. Selain itu, partikel debu dikeluarkan darinya, yang tetap berada di selaput lendir, dan kemudian dikeluarkan secara alami. Polip mencegah udara lewat dengan bebas melalui saluran hidung, memaksa orang untuk bernapas melalui mulut.

Akibatnya, udara tidak sempat melakukan pemanasan dengan baik, yang memicu penyakit seperti:

  • Pneumonia;
  • Bronkitis;
  • laringitis;
  • Trakeitis;
  • faringitis;
  • Laryngotracheitis.

Sebagai akibat dari pelanggaran komunikasi alami antara sinus, pasien menderita sinusitis kronis.

Semakin besar pertumbuhannya, semakin menekan pembuluh darah jaringan nasofaring, sehingga menyebabkan radang amandel dan pembentukan kelenjar gondok, peningkatan tonsil palatina dengan gejala angina. Juga, gangguan peredaran darah dapat menyebabkan pengembangan klinik tonsilitis kronis. Adapun pelanggaran tabung pendengaran, peningkatan tekanan di atasnya mengarah pada perkembangan otitis media atau eustachitis.

Diagnosis polip di hidung

Polip di hidung
Polip di hidung

Mencurigai pasien memiliki polip di hidung, dokter dapat dengan suara sengau, bahkan jika pasien sendiri tidak mengeluh tentang sulit bernafas melalui hidung. Jika polip terbentuk di masa kanak-kanak, maka penampilan anak itu sendiri akan memberi tahu dokter tentang hal ini. Pada anak-anak seperti itu, mulutnya terus terbuka, rahang bawah melorot, lipatan segitiga nasolabial dihaluskan.

Untuk memperjelas diagnosis, dilakukan rinoskopi, di mana dokter memeriksa rongga hidung menggunakan cermin khusus. Polip secara eksternal adalah pertumbuhan berdaging, seperti pohon anggur atau soliter.

Untuk menilai tahap perkembangannya, CT scan sinus paranasal terkadang diresepkan. Prosedur ini wajib bagi pasien yang dijadwalkan untuk operasi. Ini adalah hasil tomografi yang akan memberikan informasi kepada ahli bedah tentang volume intervensi di masa depan. Jika CT scan tidak memungkinkan karena alasan apapun, maka pasien harus menjalani x-ray.

Selain mengidentifikasi keberadaan polip, koinfeksi harus disingkirkan atau dikonfirmasi. Untuk melakukan ini, bakposev diambil dari hidung dan tenggorokan, faringoskopi, otoskopi dan mikrolaringoskopi dilakukan. Pengambilan sampel darah untuk analisis klinis juga diperlukan. Jika ada kecurigaan sifat alergi dari pertumbuhan, maka disarankan untuk melakukan tes alergi.

Semua prosedur diagnostik ditentukan oleh ahli THT.

Pengobatan polip hidung

Terapi konservatif polip hidung dirancang, pertama-tama, untuk menghilangkan faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan pertumbuhan selaput lendir. Ini bisa berupa serangkaian prosedur yang ditawarkan oleh pengobatan modern: terapi laser, perawatan injeksi, pemanasan terapeutik, minum obat.

Hanya ahli bedah THT yang dapat memilih rejimen pengobatan yang optimal. Terkadang konsultasi tambahan dengan ahli alergi-imunologi diperlukan.

Jadi, perawatan konservatif bermuara pada:

  • Pengecualian pengaruh faktor provokatif yang memiliki efek positif pada penebalan dan pertumbuhan lapisan lendir. Penting untuk menghindari kontak dengan semua jenis alergen (rumah tangga, serbuk sari, obat-obatan, profesional);
  • Penghapusan semua proses infeksi dan inflamasi di nasofaring;
  • Kepatuhan dengan diet dengan mengesampingkan makanan alergen, serta pedas dan asin. Kopi dan alkohol dilarang. Sangat disarankan untuk berhenti mengonsumsi NSAID, serta makanan yang mengandung pengawet, pewarna, salisilat;
  • Membilas rongga hidung secara teratur dengan larutan garam;

Obat polipotomi (pengobatan hormon)

Pengobatan dengan obat hormonal dilakukan jika intervensi bedah sama sekali dikecualikan. Dalam dosis tinggi, pasien menerima kortikosteroid oral selama 3 minggu. Atau mereka disuntikkan langsung ke dalam pertumbuhan. Namun, metode pengobatan polip hidung ini memiliki risiko kekambuhan yang tinggi.

Selain itu, terapi hormonal berbahaya karena komplikasinya, termasuk kecanduan tubuh, efek imunosupresif, penghambatan kelenjar adrenal. Hasil dari penggunaan obat hormonal datang sangat cepat, tetapi setelah beberapa saat pasien akan kembali merasa lebih buruk. Jika terapi tersebut sering dilakukan, kesehatan seseorang akan terganggu.

Oleh karena itu, ada pilihan lain untuk polipotomi dengan bantuan agen hormonal - ini adalah pengenalan mereka langsung ke hasil itu sendiri. Dengan cara ini, Anda dapat mencapai penghancuran polip dan menghindari komplikasi serius dari pengambilan hormon di dalamnya. Pilihan obat tertentu dan dosisnya dilakukan untuk setiap pasien secara individual.

Pasien diberikan hingga dua suntikan dengan selang waktu dua minggu. Ini berkontribusi pada kematian jaringan selaput lendir yang tumbuh terlalu banyak, dan dikeluarkan dari tubuh saat bertiup. Jika teknik polipotomi medis tidak dilanggar, dan dosis serta obat itu sendiri dipilih dengan benar, maka ini akan mengarah pada peningkatan kesejahteraan pasien yang signifikan setelah 30-60 hari.

Program rehabilitasi yang dirancang dengan baik akan menunda kekambuhan penyakit berikutnya selama beberapa tahun. Sayangnya, tidak mungkin untuk sepenuhnya menghilangkan risiko pertumbuhan kembali lendir dengan bantuan hormon.

Pengangkatan polip hidung dengan laser

Polip di hidung
Polip di hidung

Membakar pertumbuhan menggunakan sinar laser adalah salah satu metode modern intervensi bedah. Ini dilakukan dengan menggunakan peralatan laser, serta endoskopi dengan kamera.

Di antara keuntungan perawatan laser:

  • Kecepatan operasi;
  • Tidak sakit parah;
  • Tidak ada risiko pendarahan selama operasi;
  • Tidak ada risiko infeksi;
  • Kontrol visual dari tindakan yang dilakukan;
  • Peluang kekambuhan penyakit rendah;
  • Masa pemulihan singkat (tidak lebih dari 4 hari);
  • Kemungkinan prosedur rawat jalan.

Di antara kerugian perawatan laser polip hidung:

  • Tidak dapat menghilangkan banyak pertumbuhan;
  • Ketidakmampuan untuk membuka sinus dan menghilangkan jaringan poliposis di dalamnya, yang dapat memicu kekambuhan.

Indikasi dan kontraindikasi untuk menghilangkan polip di hidung dengan laser

Di antara kontraindikasi untuk terapi laser:

  • Bronkitis obstruktif;
  • Pertumbuhan poliposis berganda;
  • Masa melahirkan anak;
  • Musim bunga untuk tanaman.

Indikasi intervensi adalah polip hidung tunggal dengan gejala penyerta. Selain itu, trauma yang rendah memungkinkan untuk dilakukan pembedahan pada pasien yang menderita asma bronkial.

Bagaimana operasinya?

Pada hari prosedur, pasien harus menahan diri untuk tidak makan. Inti dari operasi ini adalah sebagai berikut: dokter menyuntikkan anestesi lokal, setelah itu endoskopi yang dilengkapi dengan kamera, serta peralatan laser, dibawa ke lokasi pertumbuhan yang ada. Balok memanaskan sel-sel polip, dan mereka mulai menguap. Pendarahan tidak terjadi karena penutupan pembuluh darah secara instan (koagulasi).

Setelah operasi selesai, seseorang tetap berada di bawah pengawasan medis untuk hari lain, meskipun terkadang dia diperbolehkan pulang setelah beberapa jam. Selama 4 hari ke depan, ia perlu mengunjungi dokter untuk mengontrol proses penyembuhan mukosa hidung. Selama masa pemulihan, perlu untuk mengecualikan alkohol, mengunjungi kamar uap dan mandi, dan juga menahan diri dari aktivitas fisik yang tinggi untuk meminimalkan risiko perdarahan pasca operasi.

Berapa biaya pengangkatan polip hidung dengan laser?

Di klinik tertentu, biaya laser pengangkatan polip hidung akan bervariasi. Tapi harga rata-ratanya adalah 20.000 rubel.

Pengangkatan polip endoskopi di hidung dengan alat cukur

Polip di hidung
Polip di hidung

Bedah Sinus Endoskopi Fungsional adalah teknologi baru yang menggunakan peralatan endoskopi canggih. Dengan demikian, ahli bedah dapat melakukan intervensi traumatis rendah dengan risiko komplikasi yang sangat rendah. Dengan prosedur ini, formasi akan sepenuhnya dikeluarkan dari tubuh, yang mengurangi kemungkinan pertumbuhan kembali hingga 50%. Selain itu, jaringan sehat tidak terpengaruh sama sekali.

Saat memutuskan prosedur seperti itu, preferensi harus diberikan pada FESS endoskopi. Operasi inilah yang memungkinkan kontrol navigasi dari operasi pencukur (atau microdebrider). Hanya pendekatan ini yang memungkinkan Anda untuk membersihkan rongga labirin kisi sepenuhnya. Pentingnya pembersihan global adalah untuk meminimalkan risiko kekambuhan. Lagi pula, jika area jaringan polip tetap ada, maka setelah waktu yang singkat (dari 3 bulan hingga enam bulan), ia akan tumbuh lagi. Akibatnya, intervensi baru dan kerugian finansial. Selain itu, Anda harus memperhatikan pengalaman dokter dengan peralatan modern tersebut.

Ada beberapa pilihan untuk melakukan intervensi menggunakan peralatan endoskopi:

  • Endoskop + instrumen (tidak memungkinkan pembersihan sel terkecil, serta sel-sel yang letaknya sangat dalam);
  • Endoskop + alat cukur;
  • Endoskop + alat cukur + navigasi (metode terbaik).

Namun, terlepas dari semua keuntungan dari intervensi tersebut, tidak mungkin untuk diterapkan jika terdeteksi:

  • Gangguan serius pada organ dalam;
  • Infeksi pada fase akut;
  • Eksaserbasi alergi, asma atau bronkitis obstruktif;
  • IHD atau gagal jantung;
  • Hipertensi, penyakit serius, memerlukan beberapa penundaan intervensi.

Kelebihan dan kekurangan metode

Di antara manfaat pengobatan polip hidung endoskopi dengan alat cukur:

  • Tidak perlu sayatan, prosedur dilakukan secara endonasal;
  • Kontrol penuh atas tindakan dokter itu sendiri;
  • Mendapatkan akses ke area hidung yang sulit dijangkau;
  • Tidak ada trauma pada jaringan sehat;
  • Tidak berdarah;
  • Awitan pemulihan yang cepat diklaim oleh hingga 80% pasien;
  • Pembedahan di rumah sakit, rawat inap singkat di bangsal rumah sakit (dari 3 hari hingga seminggu).

Di antara kekurangan dari prosedur yang sedang berjalan:

Ketidakmampuan untuk menghilangkan penyebab sebenarnya dari pertumbuhan, yang mengarah pada risiko kemunculannya kembali (dalam 50% kasus)

Bagaimana operasinya?

Bidang di mana intervensi akan dilakukan diamati oleh dokter di monitor. Untuk menerapkan prosedur, dokter akan membutuhkan:

  • Pencukur itu sendiri (debrider atau microdebrider), yang akan menarik pertumbuhannya dan memotongnya di bagian paling bawah;
  • Endoskop optik dengan tingkat kemiringan berbeda;
  • Lampu Depan;
  • spekulum hidung.

Prosedur ini memerlukan pengenalan pasien ke dalam keadaan anestesi umum, karena ini memungkinkan untuk membuka anastomosis sepenuhnya, serta meningkatkan drainase. Meskipun waktu pemulihan setelah operasi agak lebih lama dibandingkan dengan metode pengangkatan polip lainnya, risiko kekambuhan dalam kasus ini jauh lebih rendah. Jika itu terjadi, itu secara signifikan tertunda dalam waktu.

Ketika anestesi mulai bekerja, tabung plastik khusus akan dimasukkan ke dalam mulut pasien, memungkinkan dia untuk tetap bernapas. Sinus hidung dibuka dengan bantuan alat khusus, kemudian semua polip dan jaringan yang dimodifikasi dikeluarkan darinya. Selama FESS, ada peluang bagus untuk memperbaiki septum hidung jika melengkung, serta melakukan biopsi jaringan. Setelah menyelesaikan intervensi, rongga hidung diblokir dengan kapas. Mereka dapat dihapus setelah 12 jam.

Persiapan sebelum operasi

  • Intervensi yang akan datang membutuhkan program persiapan tertentu. Anda harus lulus semua tes yang diperlukan oleh dokter dan menjalani computed tomography dari sinus, di samping itu, koagulogram, darah tes untuk biokimia dan klinik dapat ditentukan. Penting untuk menentukan kebutuhan pemeriksaan endoskopi pendahuluan, yang akan memberikan informasi kepada ahli bedah tentang operasi yang akan datang dan mengoptimalkannya.
  • Satu minggu sebelum intervensi. Dengan poliposis berat, pasien diberi resep prednison selama 7 hari. Dosis harian adalah 40 mg. Jika infeksi aktif terdeteksi, maka itu harus dihilangkan. Penting untuk sepenuhnya menghilangkan asupan obat antiinflamasi nonsteroid, aspirin dan vitamin E. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa mereka memiliki efek negatif pada laju pembekuan darah.
  • Sehari sebelum operasi. Pasien dapat makan malam, tetapi makanannya tidak boleh berat. Ketika 6 jam tersisa sampai saat intervensi, maka makanan dan minuman apa pun dilarang. Jika Anda haus, Anda bisa berkumur.

Periode pascaoperasi

Saat ini, kebersihan rongga hidung yang kompeten muncul ke permukaan. Faktanya adalah bahwa setelah intervensi, aktivitas epitel bersilia berkurang, mukosa rusak dan tidak dapat menghasilkan rahasia pelindung secara penuh. Ini menjadi tempat berkembang biak bagi bakteri. Setelah mengeluarkan kapas di hidung, kerak yang terdiri dari darah dan endapan fibrin terbentuk.

Anda hanya dapat menghilangkan kerak yang ada di bagian bawah hidung, dilarang keras meniup hidung atau makan makanan panas. Keberhasilan operasi dibuktikan dengan sakit kepala dan nyeri di beberapa area wajah. Indera penciuman dapat dipulihkan dalam waktu 30 hari.

Pada periode pasca operasi, komplikasi dapat berkembang: perdarahan, polip berulang, pembentukan adhesi dan infeksi.

Untuk mencegah pertumbuhan kembali jaringan, bilas hidung dengan larutan garam, dan gunakan antihistamin.

Tak kalah pentingnya untuk pencegahan kekambuhan diet. Ini memperoleh relevansi khusus selama pembungaan tanaman. Oleh karena itu, untuk periode ini, Anda harus berhenti makan makanan yang berpotensi berbahaya, seperti kacang-kacangan dan makanan laut.

Pasien harus mengunjungi dokter THT setiap 12 minggu. Ini harus dilakukan sepanjang tahun. Selain itu, pengamatan oleh ahli alergi-imunologi juga ditampilkan.

Jawaban untuk pertanyaan populer tentang polip hidung

  • Apakah saya perlu menghilangkan polip di hidung? Polip sangat buruk karena komplikasinya, seperti sleep apnea, asma eksaserbasi, sinusitis kronis. Pembedahan adalah satu-satunya cara untuk menghilangkan polip hidung. Namun, ada baiknya menyoroti metode penghapusan modern seperti pembakaran laser dan reseksi endoskopik dengan alat cukur. Adapun terapi konservatif, pertama-tama ditujukan untuk menghilangkan penyebab pertumbuhan mukosa hidung. Perawatan terapeutik bertindak sebagai tahap persiapan sebelum operasi;
  • Bisakah polip di hidung dipanaskan? Polip tidak bisa dipanaskan. Ini bukan hanya prosedur yang sama sekali tidak efektif, tetapi sampai batas tertentu bahkan berbahaya, karena risiko membakar selaput lendir tinggi. Pemanasan tidak boleh disamakan dengan penghilangan termal polip menggunakan serat kuarsa. Prosedur ini dilakukan oleh dokter di lingkungan rumah sakit;
  • Apakah mungkin untuk mengobati polip hidung tanpa operasi? Pengobatan tanpa operasi dapat ditujukan untuk mencegah kambuhnya polip, atau jika ada kontraindikasi khusus untuk operasi. Namun, penting untuk dipahami bahwa jika polip telah terbentuk di rongga hidung, maka polip tidak akan dapat hilang dengan sendirinya tanpa intervensi bedah.

Direkomendasikan: